- 특정 질병·수술 보험대상 제외.소비자 골탕
- 소보원, 금감원 등에 보험금 지급기준 개선 건의
- 보험업계, 약관개정 등 제도개선 작업 진행 중

[이데일리 문승관기자] 경기도 부천시에 사는 40대 주부 이 모씨는 국내 모 보험사 건강보험에 가입한
후, `중대뇌동맥 협착 및 메르니에병`으로 진단받고 뇌졸중 진단 보험금을 해당 보험사에 청구했다.

그러나 보험사는 약관에 `중대뇌동맥협착`을 보장대상으로 하고 있지만, `한국표준질병·사인분류`에는
`대뇌동맥 폐색 및 협착`으로 돼있어 폐색증상이 없다는 이유로 보험금지급을 거절했다.

보험사들이 보험 가입 당시에는 각종 질병을 보장하는 것처럼 광고하고 있지만 실제 병에 걸려 보험금
을 청구하면 약관 상 지급사유가 되지 않는다며 보험금을 지급하지 않아 소비자 피해가 빈발하는 것으
로 나타났다.

한국소비자보호원은 지난 2003년 1월부터 2006년 3월까지 접수된 질병보험 관련 피해구제 121건을 분석
한 결과, `진단받은 질병이 약관 보장대상에서 제외돼 보험금 지급이 거절된 사례`가 49건으로 40.5%를
기록했다고 24일 밝혔다.

그 다음으로 `수술 후 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절된 사례`는 39건으로 32.2%를, `직접적
인 치료를 목적으로 한 입원·수술이 아니라며 보험금지급이 거절된사례`는 16건으로 13.2%였다.

`담당의사의 진단내용을 불인정한 사례`도 7건으로 5.7%를 기록했다. 보험종류로는 생명보험이 `진단받
은 질병이 약관보장대상에서 제외돼 보험금을 받지 못하는 사례`가 41건(46.6%)으로 가장 많았다.

손해보험은 `수술에 대한 보험금 지급 거절 피해`가 12건(46.2%)으로 많았다.

이밖에 일부 보험사들이 마치 모든 질병을 보장하는 듯한 상품명을 사용하거나 상품안내서에 `뇌혈관 질
환`, `부인과 질환`, `여성만성질환`등을 모두 보장하는 것처첨 표시해 소비자 오해의 소지가 있다고 소
보원은 지적했다.

소보원은 금융감독원 등 관련 기관에 ▲ 보험모집안내자료에 포괄적인 병명 대신 구체적인 병명으로 기
재 ▲ 뇌혈관질환 등 중대한 질병에 대한 보험사의 진단요건 완화 ▲ 의료기술의 발달을 반영한 보험금
지급기준 개선 및 약관 개정 등을 건의할 예정이다.

보험업계는이에대해 보험계약서에 지급을 명시한 보험사고에 대해서만 보험금을 지급하는 것은 계약의
기본 원칙이라고 주장했다.

다만, 질병보험의 특성상 보장하는 질병이 수천가지에 달해 계약자가 모든 보장내용을 정확하게 아는 것
이 쉽지 않아 일부계약자의 민원이 발생하고 있다고 설명했다.

보험업계 관계자는 "의료기술의 급속한 발전으로 다양한 형태의 수술방법이 소개되고 있지만 보험약관
이 이를 다 충족할 수 없는 게 현실"이라며 "지난해 말부터 보험사들이 약관개정 작업을 진행하고 있
다"고 말했다.